بیمارستان تخصصی پوست رازی

English | 1397/02/02 | 1439/08/07 | 2018/4/22

رسیدگی به شکایات

نام و نام خانوادگی بیمار : *

سال تولد :

وضعیت تاهل :

شغل :

میزان تحصیلات:

علت مراجعه :

تاریخ بستری یا مراجعه :

تاریخ حضور در واحد رسیدگی به شکایات :

ساعت حضور در واحد رسیدگی به شکایات :

بیمه :

دارد ندراد

نوع بیمه :

بیمه تکمیلی :

نام تکمیل کننده فرم :

نسبت با بیمار :

نشانی :

شماره تماس : *

شرح مشکل : *